Gyomaendrőd Város Képviselő-testülete
56/2009. (II. 26.) Gye. Kt. határozata
Gyomaendrőd Város Önkormányzatának Képviselő-testülete pályázatot hirdet a 2009. évi Idegenforgalmi Alap felhasználására. A pályázati felhívást a határozat 1. számú melléklete, míg a pályázati adatlapot a határozat 2. számú melléklete tartalmazza.
Határidő: azonnal
1. sz. melléklet az 56/2009.(II.26.) Gye. Kt. határozathoz
Pályázati felhívás
Gyomaendrőd Város Önkormányzata pályázatot hirdet a 2009. évi Idegenforgalmi Alap felhasználására
A rendelkezésre álló keret összege : 2.970.000.-Ft
Az Idegenforgalmi Alap rendeltetése:
Az önkormányzat és a civil szféra, vállalkozói szféra együttműködésének erősítése az idegenforgalom területén, továbbá civil szervezetek, vállalkozások ösztönzése vonzerőt jelentő rendezvények szervezésére, vendégbarát fogadtatás- és a nyújtott szolgáltatás színvonalának növelésére.
Támogatható tevékenységek:
· Szezonális, vagy szezon hosszabbító-, színvonalas-, éjszakai szórakozási lehetőséget is biztosító vendégbarát programok szervezése (pl.: koncertek, előadások, egyéb kulturális-, sport programok )
· tematikus programok megszervezése, lebonyolítása ( pl.: turistáknak kínált tematikus programok, )
· a turisztikai, vendéglátási célú létesítmények esztétikus külső megjelenésének megteremtése (pl. parkosítás, virágosítás, díszkivilágítás),
· a turizmus, vendéglátás területén működő vállalkozások reklámtevékenységének támogatása,
· helyi turisztikai partnerkapcsolatok erősítése, közös kezdeményezések támogatása (pl. közös kiadványok, szakmai programok ),
· beutaztató tevékenység ösztönzése,
· a város bemutatását segítő-, turisztikai programokhoz kapcsolódó tevékenység támogatása (pl.: sétahajó, városnéző kisvonat, lovas hintó a túraútvonalon, idegenvezetés)
A pályázók köre:
· Alapítványok, egyesületek, valamint az idegenforgalom és vendéglátás területén működő vállalkozások, gazdasági társaságok, amelyek Gyomaendrőd közigazgatási területén végzik szolgáltató tevékenységüket, vagy Gyomaendrőd közigazgatási területén valósítják meg programjaikat.
A pályázattal elnyerhető támogatás formája, mértéke:
· Vissza nem térítendő támogatás.
· A pályázattal elnyerhető támogatás mértéke a projekt nettó összköltségének maximum 50%-a, legfeljebb azonban az Idegenforgalmi Alap éves pályáztatható kerete.
Pályázati speciális feltételek:
· egy pályázó csak egy pályázatot nyújthat be,
· hiánypótlásra lehetőség nincs,
· előnyt élveznek a több szereplő együttműködésével megvalósuló projektek.
Elszámolható költségek:
· Anyagköltségek, anyag jellegű ráfordítások, igénybe vett szolgáltatások díja
· Tárgyi eszközök beszerzése (pl. gépek, berendezések)
· Helységek, technikai eszközök bérleti díja (pl.: színpad, hangtechnika, fénytechnika)
· Program megvalósításában részt vevő személyeknek kifizetett bér, megbízási díj és járulékai, honorárium.
A döntéshozatal mechanizmusa:
A pályázatokat egy eredeti példányban az adatlapon jelzett mellékletekkel, valamint 1 példányt elektronikus adathordozón (CD lemezen) kell benyújtani. A pályázat elbírálásáról Gyomaendrőd Város Képviselő- testületének Ügyrendi-, Oktatási-, Kulturális-, Kisebbségi- és Esélyegyenlőségi Bizottsága saját hatáskörben dönt.
A támogatás folyósítása támogatási szerződés alapján történik. A pályázó a felhasználásról pénzügyi és szakmai írásbeli beszámolót köteles készíteni.
A támogatás odaítélésének feltételeit a pályázati kiírás és az adatlap együttesen tartalmazzák, melyek letölthetők a www.gyomaendrod.hu <http://www.gyomaendrod.hu> honlapról.
A pályázat tartalmi követelményei:
A pályázat tartalmának meg kell felelnie a pályázati kiírásban szereplő témának és célnak. A pályázó kötelezettségvállalása a finanszírozás önrészére vonatkozóan.
A pályázat formai követelménye:
Pályázat kizárólag a közzétett pályázati adatlapon nyújtható be az abban megjelölt mellékletekkel 1 példányban, valamint elektronikus adathordozón (CD lemezen) szintén 1 példányban.
Pályázati díj: pályázatonként 3.000.-HUF
A díj megfizetése teljesíthető a Polgármesteri Hivatal Adóosztályán átvehető csekken, vagy átutalással az Önkormányzatának 53200125-11063402 számú számlájára.
A pályázat benyújtásának helye:
Gyomaendrőd Város Önkormányzatának Adóosztálya 5500 Gyomaendrőd, Szabadság tér 1.
A pályázat benyújtásának módja:
Személyesen vagy postai úton.
A pályázat benyújtási határideje: személyes leadás esetén 2009. március 31-én 16 óra.
postai úton a postai feladás dátuma 2009. március 31.
A pályázat elbírálásának határideje: a pályázati határidőt követő soron következő bizottsági ülés
További információ kérhető:
Polgármesteri Hivatal Adóosztálya 5500 Gyomaendrőd, Szabadság tér 1.
Tel: 66/386-122
e-mail: ado@gyomaendrod.hu <mailto:ado@gyomaendrod.hu>
2. számú melléklet az 56./2009. (II.26..) Gye. Kt. határozathoz
PÁLYÁZATI ADATLAP
Idegenforgalmi Célú Alap
2009. évi pályázatához
Határidő: 2009. március 31.
Benyújtandó: 1 eredeti példányban papír alapon, továbbá 1 elektronikus példányban CD lemezen
Az adatlapot a megadott formátumban, oldaltartással -pontok, sorok kitörlése nélkül- kell kitölteni.
Ha egy pont - értelemszerűen - nem kerül kitöltésre, kérjük a „Pályázatomra nem vonatkozik” megjegyzést feltüntetni
1. Pályázat tárgya:
2. Pályázó szervezetre vonatkozó adatok
2.1. Megnevezése: _________________________________________________________
2.2. Szervezeti formája: ______________________________________________________
2.3. Székhelye: ______________________________________________________
2.4. Levelezési cím: _____________________________________________________________
2.5. Aláírásra jogosult képviselőjének és a kapcsolattartó személynek
2.5.1. Neve: ________________________ _______________________________
2.5.2. Telefonszám: ________________________ _______________________________
2.5.3. E-mail: ________________________ _______________________________
2.6. Cégbírósági bejegyzés/vállalkozói engedély kiállítás éve: _________________________
2.7. Pályázó adószáma: ____________________________________
2.8 Magánszemély pályázó esetén adóazonosító jele: ________________________________
2.9 Pályázó főtevékenysége: ______________________________TEÁOR: ______________
2.10 Bankszámlára vonatkozó adatok:
2.10.1. Pénzintézet neve: __________________________________________________________
2.10.2. címe: _____________________________________________________________________
2.10.3. pályázó számlaszáma: ______________________________________________________
3. Pályázatra vonatkozó adatok
3.1. A pályázat tartalmának rövid ismertetése (max. egy oldal terjedelemben)
3.2 A megvalósítás teljes költségvetése
3.2.1 TELJES BEKERÜLÉS költsége
Kiadás megnevezése Forint
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A megvalósítás összes költsége: |
3.2.2. Források:
A megvalósításhoz meglévő saját forrás összege (Ft):
Más forrás megnevezése: ________________________
Más forrásból rendelkezésre álló összeg (Ft):
Az idegenforgalmi célú alapból jelen pályázat keretében igényelt támogatás összege (Ft):
3.2.3. Az igényelt támogatás összeg felhasználásának részletezése:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
4. A program megvalósításában résztvevő szervezetek, vállalkozások:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5. A megvalósítást ajánló szervezetek, személyek:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. Korábbi hasonló rendezvény(ek) referenciái (nem kötelező):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
7. A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATAI
7.1. Alulírott nyilatkozom, hogy a pályázatban ismertetett dokumentumok rendelkezésemre állnak, azokat betekintésre a támogató, vagy megbízott képviselője számára bármikor bemutatom, illetve kérésre másolatban átadom.
7.2. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy:
- az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő lejárt, és ki nem egyenlített tartozásom nincs, valamint az adott célelőirányzatból vagy jogelődjétől korábban kapott támogatás felhasználására vonatkozó szerződésben vállalt kötelezettségeimet teljesítettem,
- a pályázat benyújtásának időpontjában nem folyik ellenem csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás, illetve lejárt esedékességű meg nem fizetett köztartozásom nincsen, továbbá amennyiben csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás indul ellenem, illetve lejárt esedékességű meg nem fizetett köztartozásom keletkezik a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerződés lejártáig, annak tényét bejelentem,
- a pályázat benyújtását megelőző 2 naptári éven belül államigazgatási szerv határozatában, illetve annak bírósági felülvizsgálata esetén a bíróság, munkavállaló bejelentés nélküli vagy munkavállalási engedély nélküli foglalkoztatása miatt jogerősen bírság megfizetetésére nem kötelezett,
7.3 Alulírott nyilatkozom, hogy az Idegenforgalmi célú alapból igényelt támogatás teljes
összegét a pályázatban foglaltak megvalósítására fordítom.
7.4 Alulírott nyilatkozom, hogy a pályázatban leírtakat abban az esetben is megvalósítom, ha a pályázatomban igényelt összeget csak részben kapom meg.
7.5 Kötelezettséget vállalok arra, hogy a jelen pályázatban foglaltakkal kapcsolatos
bármely változásról írásban tájékoztatom Gyomaendrőd Város a Polgármesteri Hivatalának Adóosztályát.
7.6. Kötelezettségek vállalok arra, hogy pályázatom pozitív elbírálása esetén a pályázati szerződés megkötésének időpontjára csatolom az Állami Adóhatóság által kiadott UK12-es együttes adóigazolást, továbbá az önkormányzati adóhatóság által kiállított adóigazolást arról, hogy az államháztartás alrendszerei felé lejárt esedékességű tartozásom nincs.
Gyomaendrőd, 2009. ________________________________
____________________________ pályázó aláírása
9. Csatolandó mellékletek a pályázati adatlaphoz:
• cégbejegyzésről szóló végzés vagy vállalkozói igazolvány - másolatban
• banki igazolás a bankszámla vezetéséről - 1 db eredetiben
• cégszerű aláírás igazolása
• pályázati díj befizetését igazoló dokumentum
Nyilatkozatok Egyéb Szervezet részére
Felhívom a pályázó figyelmét, hogy a 2007. évi CLXXXI. törvény alapján ezen nyilatkozat a pályázat kötelező részét képezi, a nyilatkozat csatolása nélkül a pályázat érvénytelen!
Nyilatkozó Egyéb Szervezet pályázó:
NEVE:
SZÉKHELYE:
CÉGJEGYZÉKSZÁMA:
ADÓSZÁMA:
KÉPVISELŐ NEVE:
NYILVÁNTARTÁSBA VÉTELI OKIRAT SZÁMA:
NYILVÁNTARTÁSBA VEVŐ SZERV NEVE:
Nyilatkozom arról, hogy a 2007. évi CLXXXI., a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló törvény 6 § (1) bekezdésében foglalt összeférhetetlenség fennáll- nem áll fenn.
(6. § (1) Nem indulhat pályázóként, és nem részesülhet támogatásban
a) aki a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó,
b) a kizárt közjogi tisztségviselő,
c) az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója,
d) az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság,
e) olyan gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező olyan szervezeti egysége, amelyben az a)-c) pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, a társadalmi szervezet, az egyház vagy a szakszervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja,
f) az a társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező azon szervezeti egysége,
fa) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben együttműködési megállapodást kötött vagy tartott fenn Magyarországon bejegyzett párttal (a továbbiakban: párt),
fb) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben párttal közös jelöltet állított országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson,
g) akinek a részvételből való kizártságának tényét a 13. § alapján a honlapon közzétették.)
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Nyilatkozom arról, hogy a 2007. évi CLXXXI., a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló törvény 8.§ (1) bekezdésében foglalt érintettség fennáll- nem áll fenn.
(8. § (1) Ha a pályázó
a) a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll,
b) nem kizárt közjogi tisztségviselő,
c) az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója,
d) az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság,
e) olyan gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, amelyben az a)-c) pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője vagy a társadalmi szervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja,
köteles kezdeményezni e körülménynek a honlapon történő közzétételét a pályázat benyújtásával egyidejűleg.)
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Az érintettség, összeférhetetlenség alapjául szolgáló körülmény rövid leírása:
Nyilatkozom arról, hogy a 2007. évi CLXXXI. a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló törvénynek eleget teszek az érintettséggel kapcsolatban.
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Nyilatkozom arról, hogy a 2007. évi CLXXXI. a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló törvénynek eleget teszek az összeférhetetlenség megszűntetése érdekében.
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázati kiírást előkészítő, a pályázatot kiíró, a támogatási döntést előkészítő és a támogatási döntést meghozó szerv vagy személy adataimat, mint közérdekből nyilvános adatot a pályázati eljárással, illetve a támogatási döntéssel összefüggésben kezelje és közzétegye a szerv által üzemeltetett honlapon.
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Nyilatkozatok Gazdasági Társaságok részére
Felhívom a pályázó figyelmét, hogy a 2007. évi CLXXXI. törvény alapján ezen nyilatkozat a pályázat kötelező részét képezi, a nyilatkozat csatolása nélkül a pályázat érvénytelen!
Gazdasági Társaság pályázó:
CÉGNEVE:
SZÉKHELYE:
CÉGJEGYZÉKSZÁMA:
ADÓSZÁMA:
KÉPVISELŐ NEVE:
Nyilatkozom arról, hogy a 2007. évi CLXXXI., a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló törvény 6 § (1) bekezdésében foglalt összeférhetetlenség fennáll- nem áll fenn.
(6. § (1) Nem indulhat pályázóként, és nem részesülhet támogatásban
a) aki a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó,
b) a kizárt közjogi tisztségviselő,
c) az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója,
d) az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság,
e) olyan gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező olyan szervezeti egysége, amelyben az a)-c) pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, a társadalmi szervezet, az egyház vagy a szakszervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja,
f) az a társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező azon szervezeti egysége,
fa) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben együttműködési megállapodást kötött vagy tartott fenn Magyarországon bejegyzett párttal (a továbbiakban: párt),
fb) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben párttal közös jelöltet állított országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson,
g) akinek a részvételből való kizártságának tényét a 13. § alapján a honlapon közzétették.)
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Nyilatkozom arról, hogy a 2007. évi CLXXXI., a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló törvény 8.§ (1) bekezdésében foglalt érintettség fennáll- nem áll fenn.
(8. § (1) Ha a pályázó
a) a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll,
b) nem kizárt közjogi tisztségviselő,
c) az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója,
d) az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság,
e) olyan gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, amelyben az a)-c) pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője vagy a társadalmi szervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja,
köteles kezdeményezni e körülménynek a honlapon történő közzétételét a pályázat benyújtásával egyidejűleg.)
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Az érintettség, összeférhetetlenség alapjául szolgáló körülmény rövid leírása:
Nyilatkozom arról, hogy a 2007. évi CLXXXI. a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló törvénynek eleget teszek az érintettséggel kapcsolatban.
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Nyilatkozom arról, hogy a 2007. évi CLXXXI. a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló törvénynek eleget teszek az összeférhetetlenség megszűntetése érdekében.
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázati kiírást előkészítő, a pályázatot kiíró, a támogatási döntést előkészítő és a támogatási döntést meghozó szerv vagy személy adataimat, mint közérdekből nyilvános adatot a pályázati eljárással, illetve a támogatási döntéssel összefüggésben kezelje és közzétegye a szerv által üzemeltetett honlapon.
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Nyilatkozatok természetes személy részére
Felhívom a pályázó figyelmét, hogy a 2007. évi CLXXXI. törvény alapján ezen nyilatkozat a pályázat kötelező részét képezi, a nyilatkozat csatolása nélkül a pályázat érvénytelen!
Természetes személy pályázó:
NEVE:
LAKCÍME:
SZÜLETÉSI IDEJE:
SZÜLETÉSI HELYE:
Nyilatkozom arról, hogy a 2007. évi CLXXXI., a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló törvény 6 § (1) bekezdésében foglalt összeférhetetlenség fennáll- nem áll fenn.
(6. § (1) Nem indulhat pályázóként, és nem részesülhet támogatásban
a) aki a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó,
b) a kizárt közjogi tisztségviselő,
c) az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója,
d) az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság,
e) olyan gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező olyan szervezeti egysége, amelyben az a)-c) pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, a társadalmi szervezet, az egyház vagy a szakszervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja,
f) az a társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező azon szervezeti egysége,
fa) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben együttműködési megállapodást kötött vagy tartott fenn Magyarországon bejegyzett párttal (a továbbiakban: párt),
fb) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben párttal közös jelöltet állított országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson,
g) akinek a részvételből való kizártságának tényét a 13. § alapján a honlapon közzétették.)
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Nyilatkozom arról, hogy a 2007. évi CLXXXI., a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló törvény 8.§ (1) bekezdésében foglalt érintettség fennáll- nem áll fenn.
(8. § (1) Ha a pályázó
a) a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll,
b) nem kizárt közjogi tisztségviselő,
c) az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója,
d) az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság,
e) olyan gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, amelyben az a)-c) pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője vagy a társadalmi szervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja,
köteles kezdeményezni e körülménynek a honlapon történő közzétételét a pályázat benyújtásával egyidejűleg.)
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Az érintettség, összeférhetetlenség alapjául szolgáló körülmény rövid leírása:
Nyilatkozom arról, hogy a 2007. évi CLXXXI. a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló törvénynek eleget teszek az érintettséggel kapcsolatban.
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Nyilatkozom arról, hogy a 2007. évi CLXXXI. a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló törvénynek eleget teszek az összeférhetetlenség megszűntetése érdekében.
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)
Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázati kiírást előkészítő, a pályázatot kiíró, a támogatási döntést előkészítő és a támogatási döntést meghozó szerv vagy személy adataimat, mint közérdekből nyilvános adatot a pályázati eljárással, illetve a támogatási döntéssel összefüggésben kezelje és közzétegye a szerv által üzemeltetett honlapon.
Dátum__________________________ ___________________________________
Aláírás (cégszerű)